Pour l’odontologie, une commission a eu pour but de décrire les alternatives à l'amalgame, d’estimer le coût des soins à court et à long terme et l’économie possible en augmentant l’hygiène dentaire dans le futur.

L’aboutissement des travaux a été de fortes recommandations à ne pas utiliser l’amalgame chez les enfants et les adolescents. La dernière recommandation de ne pas utiliser l’amalgame chez les adultes à partir de juillet 1997 a été reportée. Il a toujours été spécifié que ces conseils étaient donnés pour des raisons écologiques uniquement. L’association dentaire suédoise a rappelé à l’occasion qu’il fallait se souvenir qu’il existait des situations où l’amalgame était le seul matériau convenable et que son utilisation dans ces cas restait possible (Berglund, 1997).
En Allemagne, le praticien est responsable de l’utilisation des produits d’obturation choisis. Dans ce pays, il existe un Institut du médicament et des dispositifs médicaux qui couvre la responsabilité des indications, contre-indications et effets secondaires des produits dont il autorise la vente ; l’amalgame n’y est pas interdit.

A ce sujet, la dernière déclaration de consensus, réunissant les pouvoirs publics, les représentants des praticiens de toutes tendances et les scientifiques, date du 1er juillet 1997. A l’issue de cette conférence, les différents partenaires ont abouti à des recommandations particulières : les matériaux de restauration ne doivent pas être employés chez des individus présentant une allergie au produit ou à un des éléments constituant le matériau ; cela concerne l’amalgame comme tous les autres matériaux, chez la femme enceinte ou qui allaite, aucune obturation à l’amalgame ne doit être placée ou déposée dans la mesure du possible. Pendant la grossesse, seuls des traitements de courte durée doivent être institués, les dysfonctions rénales constituent une contre-indication relative à l’utilisation de l’amalgame, chez les enfants, le praticien est le seul décideur du matériau d’obturation approprié dans cette situation particulière. Contrairement aux allégations des détracteurs de l’amalgame dentaire, ni l’Allemagne, ni la Suède n’ont interdit l’utilisation des amalgames.

COMPOSITION DE L’AMALGAME
L’amalgame dentaire est un biomatériau métallique présentant un système métallurgique très complexe. Il est composé d’un alliage comprenant principalement de l’argent, de l’étain et du cuivre auxquels est parfois rajouté, en proportion mineure, du zinc, du palladium ou de l’indium ; cet alliage est trituré à température ambiante avec du mercure purifié, entrant dans la proportion de 42% à 50% du poids du composé final (Boyer et Edie, 1990).

Dans la cavité buccale, un amalgame durci contient environ huit à dix phases distinctes. Ses caractéristiques microstructurales dépendent non seulement de la composition initiale de l’alliage, mais aussi des conditions de sa manipulation, de sa mise en œuvre et des conditions de l’environnement oral.

Brièvement, les amalgames modernes sont préparés à partir de trois types d’alliage : les conventionnels avec une faible teneur en cuivre, en général = 6% (alliages issus de la formule de Black), les ternaires monophasés à haute teneur en cuivre, 12% = Cu = 30% (HCSC où chaque particule d’alliage contiendrait la même proportion d’éléments que l’alliage lui-même) et les "dispersions de phase" (conventionnels avec rajout d’eutectique argent-cuivre) ou autre alliage à forte teneur en cuivre, dont la teneur est 7% = Cu = 40%. Les réactions de prise conduisent ces alliages à la formation de différents composés en fonction de la nature de la poudre d’alliage et de la quantité de mercure utilisées (Burdairon, 1990).

Même durci, l’amalgame dentaire subit des transformations microstructurales durant son usage clinique. Ces changements peuvent être attribués aussi bien aux conditions environnementales (température, humidité, acidité, charges mécaniques) qu’à la nature métastable de la phase matricielle de l’amalgame. On distingue la corrosion chimique, qui correspond pour l’amalgame essentiellement à la sulfuration de l’argent en surface et se traduit par un ternissement et la corrosion électrochimique qui dégrade l’alliage en profondeur (Cohen, 1988 ; Burdairon, 1990). Comme pour tous les métaux, l’or et le platine exceptés, l’amalgame dentaire subit une corrosion chimique qui correspond à son oxydation dans la salive, milieu électrolytique et chloruré.

La surface de l’amalgame devient alors le siège d’une réaction d’oxydoréduction. L’amalgame subit des transformations en prenant spontanément un potentiel intermédiaire entre les valeurs de potentiel d’équilibre des deux demi-réactions d’oxydoréduction. Il s’agit du potentiel de repos, appelé encore potentiel de corrosion. Avec deux alliages en présence, celui présentant le potentiel le plus négatif se dégrade préférentiellement. Leurs surfaces intrinsèques jouent un rôle important : par exemple, une grande surface cathodique (comme l’or) et une petite surface anodique (comme un amalgame) engendreront une corrosion plus rapide et plus intense que si les surfaces étaient inversées. Les produits de corrosion accentuent les phénomènes de détérioration marginale, de coloration de la dentine, de tatouages gingivaux ou muqueux et – exceptionnellement - de goût métallique.

Cependant, certains produits de corrosion sont censés être bénéfiques, dans la mesure où ils viennent combler la fissure interfaciale entre le matériau et la dent, là où peuvent s’infiltrer les fluides buccaux et les micro-organismes. La phase matricielle (argent-mercure) et la phase g2 (phase très corrodable) subissent des réactions qui pourraient résulter en un relargage transitoire de mercure. Ce mercure relargué réagirait avec les particules d’alliage résiduelles et pour une petite part serait libéré. Dans toutes les études concernant le relargage de mercure, l’influence des compositions initiales des alliages, celle de l’environnement buccal (choix alimentaires, hygiène dentaire, durée et intensité des efforts mécaniques) n’a pas été prise en compte.

MERCURE ET ENVIRONNEMENT
Le mercure existe naturellement dans la croûte terrestre et diffuse dans l’atmosphère et dans l’eau, mais les activités humaines en ajoutent une quantité non négligeable (20 000 tonnes, dont 3% serait d’origine dentaire).

Le mercure se retrouve sous la forme de trois composés : les vapeurs de mercure élémentaire, les sels de mercure métallique (inorganiques) et les composés organiques où le mercure se lie au glutathion et aux groupements de cystéine de certaines protéines. Ces composés organiques sont de loin les plus dangereux pour l’humain qui peut les absorber ou les inhaler, alors que les deux premiers sont les seuls à être libérés par l’amalgame durci. La principale source des composés mercuriels organiques provient de l’ingestion de poissons et de coquillages.

Le mercure métallique provient de l’eau, de l’air et aussi de l’alimentation.

Les sources de pollution de l’environnement terrestre sont nombreuses, mais elles convergent toutes soit vers l’eau, soit vers l’atmosphère. La pollution aquatique peut provenir du rejet des eaux usées de sites industriels, de stations d’épuration ou même d’un déversement accidentel : il s’agit d’une pollution de source ponctuelle.

A côté, il existe les rejets réguliers de plus ou moins grande quantité : les rejets dentaires dans les eaux usées en sont l’exemple représentatif, de petites quantités certes, mais multipliées par le nombre des dentistes et la fréquence. Ce type de pollution peut également provenir de source diffuse. Il s’agit d’une pollution causée par des activités, agricoles par exemple ou encore des retombées atmosphériques.

La pollution atmosphérique est le fait d’activités industrielles, comme l’exploitation de minerais à ciel ouvert ou de la combustion de combustibles fossiles et de l’incinération de déchets ou autres. Les centres d’études de la pollution atmosphérique évaluent le taux d’émission de 1 à 5 g par tonne de déchets et on incinère environ 15 millions de tonnes par an de déchets en France.

Une étude au Danemark a collecté les résidus d’amalgame rejetés dans les égouts pendant une journée, dans plusieurs cabinets dentaires. L’éventail des résultats s’étalait entre 100 mg et 800 mg par jour, par praticien.

Par calcul, la quantité globale annuelle moyenne rejetée serait comprise entre 100 et 200 g de mercure par dentiste. Appliqués à la France, ces résultats donneraient un rejet global de 4 à 8 tonnes annuelles.

INTERACTION AMALGAME - CAVITE BUCCALE
Les amalgames dentaires interagissent de manière complexe avec leur environnement dans la cavité buccale où ils sont soumis à des agressions de divers ordres.

Les mesures ont été effectuées dans l’air expiré ou dans l’air intra-oral. Les différentes études montrent une augmentation des vapeurs de mercure après un cycle de mastication de gomme à mâcher pendant 15 minutes, alors qu’il y en a moins après un brossage. Les controverses sont issues des résultats des études de Vimy et Lorscheider (1985 a et b), qui donnent une absorption pulmonaire d’environ 20 mg/jour de mercure pour =12 surfaces d’obturation. Or leurs calculs étaient erronés et devaient être divisés par 16 (Mackert,1987 ; Berglund,1988 ; Mackert,1991). Les erreurs provenaient de fausses interprétations du volume d’air, des quantités exhalées ou avalées et de la durée de la collecte.

Pour toutes les autres études, la valeur la plus élevée ne représente que 2,5µg, soit 5% de l’absorption d’un travailleur exposé professionnellement à 50µg/m3/jour. Ces études tiennent compte de la physiologie de la respiration, ce qui donne aux résultats une meilleure fiabilité.

D’autres expérimentations font état d’un relargage de 5µg à 10µg/j pour une moyenne de 12 surfaces d’amalgame (Halbach, 1995; Martin, 1995). Ces valeurs sont proportionnelles à la surface des amalgames, mais restent bien en dessous des seuils minimaux, fixés par les divers organismes de protection de la santé, qui pourraient induire des pathologies doses-dépendantes. Les valeurs de relargage mercuriel imputable aux amalgames se rapprochent de celles de l’air ambiant et apportés par l’alimentation, en particulier des poissons carnassiers (Clarkson et coll., 1988).

A titre de comparaison, on peut mettre en parallèle l’absorption de mercure organique (méthylmercure) contenu dans les poissons. Si on prend l’exemple de la sardine, poisson faiblement contaminé, 150 g ingérés équivaut à 15 µg de méthylmercure absorbé ; pour le thon, plus fortement contaminé, la même quantité alimentaire fait avaler 75 µg de méthylmercure.

Les fortes valeurs de relargage, que les détracteurs s’empressent de reprendre, doivent être analysées à la lumière de l’exposé ci-dessus. Par exemple, le détecteur de vapeurs de mercure Jerome utilise un flux d’air de 750 ml/min et mesure l’air à partir d’une collecte durant 20sec. Pour respecter les phénomènes physiologiques, les mesures de concentration données par l’instrument doivent être divisées par 16, ce qui relativise certaines données.

Des études ont tenté de mesurer chez l’animal le taux d’absorption de mercure par les reins. Un article de Vimy et coll. (1990), largement repris dans les campagnes de dénigrement, montrait des fonctions rénales endommagées chez des moutons sur qui avaient été posés douze amalgames.

Selon les calculs effectués, la filtration glomérulaire aurait baissé de 60%, ce qui entraînerait à terme des détériorations rénales.

Les calculs ont été repris par Malvin (1991), un physiologiste du rein qui a montré qu’en fait ces moutons présentaient une fonction rénale améliorée et que la baisse de filtration glomérulaire provenait plus d’une diminution de la prise alimentaire que de la présence d’amalgames.

Si de nombreuses études ont été réalisées sur les répercussions toxiques dose-dépendantes du mercure, aucune n’a été réalisée sur les répercussions possibles des courants galvaniques induits ou sur les effets d’un relargage mercuriel à doses homéopathiques (Anneroth et coll., 1992 ; Bjorkman et coll., 1993). La nécessité d’études épidémiologiques multicentriques de longue durée apparaît clairement et leurs résultats devraient dissiper les controverses sur les effets du relargage buccal de mercure.

EXPOSITION PROFESSIONNELLE DU PERSONNEL DENTAIRE
L’équipe dentaire manipule toute la journée des amalgames et elle est donc en premier rang pour des intoxications potentielles. En effet, des études ont mis en évidence que l’air ambiant de nombreux cabinets dentaires contenait des concentrations relativement élevées en vapeurs de mercure, bien plus importantes que celles mesurées dans les bouches comportant de nombreux amalgames.

D’autres études ont mesuré le taux de mercure des cheveux, des ongles, dans le sang et les urines du personnel dentaire. L’absence de problèmes de santé reliés au mercure, chez ce personnel, est un argument fort en faveur de l’innocuité de l’amalgame.

Les valeurs limites moyennes acceptées en France (Institut national de la recherche et de sécurité, 1989) sont de 50µg/m3 de vapeurs de mercure, pour une exposition professionnelle de 40 heures par semaine.

La valeur maximale acceptable pendant moins de 15 minutes est de 150µg/m3. Diverses études européennes s’accordent pour observer une teneur moyenne de 25µg/m3 dans les cabinets testés, où on utilise des amalgamateurs pour alliages en vrac. Les taux de morbidité et de mortalité des dentistes ne sont pas différents de ceux de la population générale (Osborne, 1992).

Les teneurs en mercure dans le sang des dentistes sont plus élevées que dans les groupes témoins et dans les groupes porteurs d’amalgames.

Cependant elles sont inférieures aux normes biologiques fixées pour le milieu professionnel, soit 30µg/l de sang. Les concentrations urinaires sont également plus élevées que dans les autres groupes.

Un groupe de huit dentistes a été autopsié et leurs organes analysés. Les concentrations de mercure dans l’hypophyse étaient 35 fois plus élevées que le groupe témoin.

Malgré ces concentrations élevées, aucun de ces individus ne présentait de symptômes. L’association dentaire américaine a commandité des études concernant les assistantes dentaires enceintes. Ces dernières, comparées à un groupe témoin, n’ont montré aucune différence que ce soit pour les avortements spontanés, les accouchements prématurés, le poids à la naissance et les malformations fœtales (Brodski et coll., 1985 ; Ericson et Kallen, 1989 ; Heidam, 1984).

TOXICITE DU MERCURE CHEZ L'HOMME
Le devenir du mercure inorganique dans l'organisme humain et les atteintes toxiques dues à ce métal sont amplement documentés à partir des études menées en toxicologie clinique lors des intoxications aiguës ou chroniques qu'elles soient d'origine accidentelle, industrielle ou environnementale.

TOXICOCINETIQUE DU MERCURE CHEZ L'HOMME
Les vapeurs de mercure inhalées passent en partie la barrière hémoencéphalique et se concentrent au niveau du cortex cérébral apès oxydation en ion mercurique. Le mercure ingéré est peu absorbé par voie digestive : la partie absorbée, oxydée sous forme d'ion mercurique, s'accumule dans le rein. Le mercure métallique traverse mieux la barrière placentaire que sa forme ionisée.

Les organes cibles sont donc essentiellement le système nerveux central et le rein. Le passage transplacentaire peut également entraîner des troubles de la reproduction.

L'élimination du mercure absorbé se fait dans les urines de façon semi-retardée avec une demi-vie de l'ordre de 2 à 3 mois.

DONNEES MEDICALES SUR LA TOXICITE DU MERCURE INORGANIQUE

L'essentiel des manifestations cliniques est directement lié à la dose.
Si l'on exclut les exceptionnelles détresses respiratoires aiguës dues à des inhalations massives accidentelles de mercure et les intoxications aiguës suicidaires par ingestion de sels de mercure qui induisent un syndrome dysentérique majeur et une tubulopathie aiguë anurique, les intoxications mercurielles dues à une accumulation chronique de mercure inorganique dans l'organisme -pour des expositions supérieures à 50 µg/m3 - se traduisent par :
- une stomatite,
- une atteinte neurologique portant essentiellement sur le système nerveux central avec modification des fonctions supérieures (mémoire, concentration), asthénie, céphalées et troubles de l'humeur (hyperémotivité, irritabilité, état dépressif) puis atteinte cérébelleuse avec tremblements d'intention. Ces manifestations n'ont pas été décrites chez des personnes éliminant moins de 35 µg/g de créatinine de mercure dans les urines,
- une atteinte tubulaire rénale infraclinique lorsque le mercure urinaire dépasse 25 µg/g de créatinine de mercure dans les urines.

Les effets sur la reproduction (bien documentés en toxicité expérimentale animale pour les doses administrées élevées par voie parentérale) sont plus controversés chez l'être humain qu'il s'agisse de troubles de la fertilité, d'avortements spontanés ou de malformations congénitales.

Des effets indépendants de la dose sont également connus et touchent la peau et le rein :